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KOMPARO privilégie la personnalisation des services et la relation client, en restant un conseil de proximité.
Ces critères sont incontournables à nos yeux, afin de faire face et répondre à vos exigences .
Ce recueil d’informations est effectué dans votre intérêt et a pour finalité la délivrance d’un conseil adapté à vos besoins et à vos exigences.
Des réponses complètes et sincères sont indispensables à la délivrance d’un conseil adapté.

* Champ(s) obligatoire(s)

Date d'effet souhaitée *

Le format des dates est JJ/MM/SSAA, vous pouvez le saisir sans les "/"

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE VEHICULE

Type de véhicule *

Nature de votre projet *

Marque *

Cylindrée *

Modèle *

Ou, option Télécharger la carte grise *

Taille max. du fichier : 20 MB

Date de 1ère mise en circulation *

Date d'acquisition *

Le format des dates est JJ/MM/SSAA, vous pouvez le saisir sans les "/"

Mode d'acquisition *

La carte grise est-elle au nom *

Seuls sont acceptées les véhicules appartenant : - au souscripteur et/ou son conjoint, concubin ou partenaire pacsé. - à un ascendant du souscripteur, de son conjoint, concubin ou partenaire pacsé. - à une société de leasing, crédit bail, LLD ou LOA.

Sélectionnez l'usage du véhicule *

Le véhicule est utilisé pour tous les déplacements privés ou professionnels mais ne sert en aucun cas, même occasionnellement, à des transports à titre onéreux, soit de marchandises appartenant à des tiers, soit de voyageurs, ni à des coursiers ou livreurs. En ce qui concerne les véhicules non homologués et non immatriculés, leur usage est strictement limité à l'utilisation des voies non ouvertes à la circulation publique.

Type de garage *

Indiquez l'utilisation du véhicule *

Valeurs des options *

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURE

Identité *

Prénom

Nom

Compléter les informations sur votre identité et vos coordonnées. Vérifier que les informations sont exactes.

E-mail *

Quel(s) permis avez-vous ? *

BSR AM A1 AL A2 A B

Le permis AM/BSR autorise la conduite des cyclos et des quadricycles légers à moteur (L6E) Le permis AM/BSR autorise la conduite des cyclos et des quadricycles légers à moteur (L6E) Le permis AL autorise la conduite des motocyclettes légères, dont la puissance n'excède pas 11Kw, les tricycles à moteur dont la puissance n'excède pas 15kw, ainsi que les véhicules des catégories L6E et L7E (Quadricycles à moteur). Le permis A1 obtenu avant le 19/01/2013 autorise la conduite des motocyclettes légères, dont la puissance n'excède pas 11Kw, les tricycles à moteur dont la puissance n'excède pas 15kw, ainsi que les véhicules des catégories L6E et L7E (Quadricycles à moteur) Le permis A1 obtenu après le 19/01/2013 autorise la conduite des tricycles à moteur dont la puissance n'excède pas 15Kw, ainsi que les motocyclettes légères à moteur dont la puissance n'excède pas 11 kW (15 ch.) et dont le rapport puissance/poids est inférieur ou égal à 0.1 kW/kg Le permis A2 limite l'accès aux 2 roues dont la puissance n'excède pas pas 35Kw (47,5 CV.). Permis obtenu avant le 19/01/2013 : le permis A permet de conduire des motos de toutes cylindrées sans limitation de puissance à partir de 18 ans. Permis obtenu à partir du 19/01/2013 : A partir de 20 ans : le permis A est accessible après 2 ans de permis A2 + formation de 7h, A partir de 24 ans : le permis A permet de conduire des motos de toutes cylindrées sans limitation de puissance. Le permis B obtenu depuis au moins 2 ans autorise la conduite de tous types de motos jusqu'à 125 cm3, des tricycles et de quads de toutes cylindrées

Votre catégorie professionnelle *

Date de Naissance *

Le format des dates est JJ/MM/SSAA, vous pouvez le saisir sans les "/" Si âge > 14 ans et < 18 ans : Pour un conduceur habituel mineur, les informations à saisir sont celles le concernant. Le représentant légal doit apparaître en qualité de souscripteur.

Date de permis *

Code Postal *

Numéro de téléphone *

Aucun devis ne sera effectué sans coordonnées téléphoniques valides

Téléchargez la copie de votre permis de conduire *

Taille max. du fichier : 2 MB

Coef Bonus Moto *

Le bonus doit être compris entre 0,50 et 3,50 La valeur du CRM (Coefficient réduction majoration) Selon le cas, le CRM applicable est le suivant : - La valeur du CRM doit être inférieure ou égale à 0.90. - S’il s’agit d’une moto déjà assuré par votre client, ce dernier doit vous fournir le RI de cette moto. Le CRM applicable est celui attaché à la moto et les sinistres présents sur le RI doivent être renseignés. - S’il s’agit d’une moto en remplacement d’une moto existante : le client doit vous fournir le RI du véhicule remplacé. Le CRM applicable est celui du véhicule remplacé. Les sinistres présents sur le RI doivent être renseignés. - S’il s’agit d’un nouveau véhicule supplémentaire ne venant pas en remplacement d’une moto existante : le client doit vous fournir le RI d’un autre véhicule du foyer (moto ou auto), le CRM applicable est celui du RI communiqué. Les sinistres présents sur le RI fourni doivent être comptabilisés pour l’évolution du CRM mais ne sont pas inscrits sur le contrat dans ce seul cas. Renseignez la valeur du CRM indiquée sur le RI en votre possession (l’évolution du CRM est calculée automatiquement en fonction de la date de la dernière échéance renseignée). Lors de la souscription, si la valeur du CRM est égale à 0,50, il convient de reprendre le nombre d’années sans sinistre responsable acquis antérieurement par le souscripteur auprès du précédent assureur. Format de saisie du CRM : La saisie du CRM peut comporter indifféremment un point ou une virgule (ex : 0.50 ou 0,76). Le RI moto doit être fourni en priorité : dans le cas où le contrat repris a moins de 12 mois d’existence, le RI du véhicule ayant servi de référence au contrat repris devra également être fourni.

Assurance Moto Antécédent d'assurance sur 36 derniers mois (en mois) *

Assurance Moto Période d'interruption d'assurance (en mois) *

Coef Bonus Auto *

Assurance Auto Antécédent d'assurance sur 36 derniers mois (en mois) *

Assurance Auto Période d'interruption d'assurance (en mois) *

Antécédents sinistres du conducteur sur les 36 derniers mois

(à remplir si au moins 1 sinistre)

Date de sinistre *

Véhicule *

Type de sinistre *

Responsabilité *

Date de sinistre *

Véhicule *

Type de sinistre *

Sélectionnez une des options *

Date de sinistre *

Véhicule *

Type de sinistre *

Sélectionnez une des options *

Date de sinistre *

Véhicule *

Type de sinistre *

Sélectionnez une des options *

Plus de 4 Sinistres sur les 36 derniers mois *

Oui Non

Relevé d'information indispensable pour établir le devis si plus de 3 sinistres *

Taille max. du fichier : 2MB

Antécédents du proposant sur les 36 derniers mois

(à remplir si antécédents)

Résilié pour fréquence de sinistres *

Oui Non

Résilié pour non paiement *

Oui Non

Résilié pour fausse déclaration *

Oui Non

Résilié pour pièces manquantes ou non-conformité du risque *

Oui Non

Responsable d'un accident corporel dont indemnisation est supérieur à 40 000 € *

Oui Non

Antécédents du proposant sur les 60 derniers mois

Retrait/Suspension/Annulation de permis *

Délit de fuite après accident *

Oui Non

Alcootest positif dans les 60 derniers mois ? *

Oui Non

Date de l'alcootest *

Quel a été le taux d'alcool constaté? (en gramme par litre de sang) *

Cette infraction a-t-elle entraîné un sinistre ? *

Non Oui Matériel Oui Corporel

Contrôle positif de stupéfiants, drogues dans les 60 derniers mois ? *

Oui Non

Date de l'infraction *

Nature de la substance *

Cette infraction a-t-elle entraîné un sinistre ? *

Non Oui Matériel Oui corporel

Autres informations personnelles *

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