Formulaire assurance multirisques professionnelle

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Code Reco *

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Déclaration

* Champ(s) obligatoire(s)

Le Souscripteur ou le Dirigeant ont-ils été dans les 5 dernières années sous le coup d'une procédure collective (plan de sauvegarde ou redressement / liquidation judiciaire) ? *

Oui Non

Le Souscripteur a-t-il fait l'objet d'une résiliation par l'un de ses assureurs pour sinistre ou pour fausse déclaration sur les 5 dernières années ? *

Oui Non

Le Souscripteur a-t-il fait l'objet d'une résiliation par l'un de ses assureurs RC pour non paiement sur les 5 dernières années ? *

Oui Non

Le souscripteur exerce-t-il à titre principal ou accessoire les activités suivantes : *

Oui Non

Promoteur immobilier
Constructeur de maisons individuelles (C.M.I.)
Maître d'œuvre, BET, AMO
Contractant Général
Entreprise générale sans personnel d'exécution
Intervention sur des chantiers dont le coût total de construction est supérieur à 15 000 000€

Qualité de l'occupant

Le souscripteur occupe le local en qualité de ? *

Locataire Propriétaire

Si occupant à titre gratuit ou sous locataire, indiquer locataire.

Activité

Activité principale exercée *

Précisez votre activité si besoin *

Avez-vous une activité secondaire ? *

Nature de l'activité secondaire *

Pourcentage de chiffre d'affaire de l'activité secondaire *

Dernier chiffre d'affaires connu (ou prévisionnel) en euros HT *

Ventilation du chiffre d'affaires en % par type de clientèle (vos donneurs d'ordre)

Particulier *

Entreprises collectivités *

Quelle part en % de votre activité confiez-vous à un sous-traitant ? *

Quelle part en % de votre activité réalisez-vous en tant que sous-traitant ? *

Le local

Adresse *

Ligne 1

Ligne 2

Ville

Région

Code postal

Pays

Surface du local professionnel (en m²) *

ndiquez la surface développée, c'est-à-dire la surface au sol, murs compris, de chacun des niveaux (y compris sous-sol et greniers, terrasses et balcons)

Les parties privatives et communes sont-elles assurées par la copropriété ? *

Indiquez OUI si le local du propriétaire est déjà garantie par un autre contrat au titre d'une copropriété.

Le risque principal

Effectif de l'entreprise *

Comptez toutes les personnes travaillant dans l'entreprise, y compris le dirigeant, le conjoint collaborateur, les apprentis, stagiaires, intérimaires, ... Les personnes travaillant à temps partiel sont comptées au prorata de leur temps de travail par rapport à la durée légale de travail (ex : 2 mi-temps comptent pour un plein temps)

Le total du contenu du local professionnel est de (en Euros) *

Indiquez la somme des matériels, marchandises, espèces, fonds et valeurs pour la valeur totale à neuf. Si le souscripteur est locataire, indiquez également les aménagements qu'il a réalisé à ses frais et qui restent sa propriété (installations de chauffage, climatisation, revêtement de sols, murs, ...)

Le bail comporte-t-il une clause de renonciation à recours réciproque ? *

Local contigu / Annexe professionnelle

S'il existe un local privé contigu au local professionnel, souhaitez-vous le garantir par extension ? *

Sa surface ne peut excéder 50 m². Il peut s'agir d'un logement occasionnel, d'un bureau ou d'une pièce non mentionnée dans le bail commercial.

S'il existe une annexe professionnelle située à une adresse différente du local professionnel (dans un rayon de 10 km), souhaitez-vous la garantir par extension ? *

Il ne peut s'agir d'un 2ème point de vente. Ce local doit servir de remise ou de stockage de marchandises ou matériels (parking, cave, pièce ou garage au domicile du gérant) et se trouver dans un rayon de moins de 10 km du local principal.

Est-elle située dans un bâtiment : - supérieur à 28m de haut - classé monument historique - de type centre commercial ou parking collectif *

Adresse *

Ligne 1

Ligne 2

Ville

Région

Code postal

Pays

Qualité d'occupant de l'annexe *

Antécédents sinistres au cours des 24 derniers mois

Dégats Des Eaux *

Vol / Incendie *

Bris de glaces *

Inondation *

Ne répondez qu'en cas de sinistres causés par une montée des eaux suite à intempéries.

Responsabilité civile *

BDM/DE/TRI *

Indiquez le nombre de sinistres déclarés au titre de garanties / contrats Bris de machines, Dommages aux appareils électriques et Tous Risques Informatiques.

Protection Juridique *

Marchandises *

Indiquez le nombre de sinistres au titre de garantie / contrats Marchandises transportées.

Déterminez le niveau de protection VOL du local professionnel

Hors devantures, chaque porte d'accès (latéral ou de derrière) au local professionnel est-elle équipée d'au moins 2 points de condamnation ? *

Hors devantures, chaque porte d'accès (latéral ou de derrière) au local professionnel est-elle en matériaux pleins (hors portes vitrées) ? *

Chaque surface vitrée (devanture, porte vitrée, fenêtre...) située à moins de 3 mètres du sol est - soit protégée par des barreaux métalliques pleins, scellés, espacés de 11 cm au plus ? - soit constituée d'un produit verrier anti-effraction retardateur d'effraction conforme à la norme EN 356 de type P6B à P8B ? - soit protégée par des volets pleins en bois ou métalliques ? - soit protégée par un rideau métallique plein à lames ou à enroulement ou par une grille métallique à enroulement ou par une grille extensible ? *

Le local est-il protégé par une alarme ? *

Quelques infos en plus - pour mieux vous connaître

Sélectionnez la forme juridique : *

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